当事人（姓名或名称）：恩施慧宜中西医结合风湿医院　    

主体资格证件名称及号码：91422801MA49＊＊＊＊＊＊

住所或地址：湖北省恩施市龙凤镇三河村　                   

（单位）法定代表人（主要负责人）：向诗非　               

本机关于2021年11月17日至2021年2月15日对你院进行了调查，发现你院存在如下违法违规行为：2021年5月1日至8月31日在开展尿液分析检查时重复进行尿常规检查且尿液分析无医嘱收费；超医保支付范围结算“日常生活能力评定”费用；同时进行两种麻醉时，辅助麻醉未按定价60％收费，详情如下：

1．过度检查。经查，你院2021年5月1日—8月31日对谭＊＊（病案号：202104958）等909人次开展尿液分析检查同时，重复检查了其已包含的尿常规检查，且均已收费并纳入医保结算，造成医保基金损失1191.46元。

2．超医保支付限制范围结算。经查，你院2021年5月1日—2021年8月31日对李＊＊（病案号：202105499）等280人次日常生活能力评定未在康复项目下按乙类收费并均已纳入医保结算，造成医保基金损失6009.12元。

3．超标准收费。经查，你院2021年5月1日—2021年8月31日对周＊＊（病案号：202001835）等24人次同时进行两种麻醉时，主要麻醉按全价收费，辅助麻醉未按定价的60％收费，并均已纳入医保结算，造成医保基金损失542.64元。

综上，你院2021年5月1日—2021年8月31日上述违规行为造成医保基金损失7743.22元。

以上违法违规事实，主要证据如下：

1.1－1.2：李＊＊病例复印件1份4页（病案号：202105499）、黄＊＊病历复印件1份7页（病案号：202105506），佐证日常生活能力评定未在康复项目下按乙类收费。

2.1－2.7：谭＊＊病例复印件1份11页（病案号：202104958）、周＊＊病例复印件1份9页（病案号：202106334）、郑＊＊病例复印件1份10页（病案号：202106031）、廖＊＊病例复印件1份8页（病案号：202105953）、杨＊＊病例复印件1份11页（病案号：202104716）、周＊病例复印件1份6页（病案号：202106252）、欧阳＊＊病例复印件1份15页（病案号：202104206），佐证尿液分析与尿常规检查同时收费，且尿液分析无医嘱收费。

3.1－3.3：向＊＊病例复印件1份9页（病案号：202106244）、吴＊＊病例复印件1份10页（病案号：202105918）、饶＊＊病例复印件1份5页（病案号：202105560），佐证尿液分析与尿常规检查同时收费，且尿液分析无医嘱收费；日常生活能力评定未在康复项目下按乙类收费。

4：周＊＊病历复印件1份15页（病案号：202001835），佐证同时进行两种麻醉时，主要麻醉按全价收费，辅助麻醉未按定价的60％收费。

5：《恩施州医疗保障局询问笔录》1份3页（2022.1.18袁＊＊），佐证你院对违规问题予以认可。

6．1－6.2：《恩施州基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》（2020年度）复印件1份4页；《恩施州2021年度基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》复印件1份3页，佐证你院2020和2021年为州直定点医疗机构，有遵守医疗保障法规的义务，我局依法具有管辖权。

7：《关于确定恩施慧宜中西医结合风湿医院为恩施州城乡基本医疗保障定点医疗机构的通知》恩施州医保发〔2020〕12号，佐证你院为州直定点医疗机构。

8：医疗机构执业许可证复印件1份1页MA497MTJO4228011＊＊＊＊＊＊，佐证你院为合法医疗机构。

9：营业执照复印件1份1页91422801MA4＊＊＊＊＊＊，佐证你院是合法经营机构。

10：《恩施土家族苗族自治州医疗保障局检查笔录》1份4页，佐证我局对你院检查程序合法并发现违规问题。

11：《恩施州医疗保障问题线索电子数据检索规则表》1份1页，《恩施州医疗保障问题线索电子数据检索语句记录表》1份3页，佐证我局检索规则符合程序，违规金你院再次确认。

12：慧宜风湿医院违规问题汇总表1份3页，佐证在《恩施州医疗保障问题线索电子数据检索规则表》检索下你院违规问题及金额。

13：恩施慧宜中西医结合风湿医院HIS端数据1份，佐证在《恩施州医疗保障问题线索电子数据检索规则表》检索下违规问题及违规金额明细。

14：《州医保局　州卫生健康委关于印发〈恩施州综合改革公立医疗卫生机构医疗服务项目指导价格（2019版）〉的通知》（恩施州医保发〔2021〕29号）项目编号250102001、250102008－250102011、250102035复印件1份2页，佐证尿液分析与尿常规检查收费标准。

15：《全国医疗服务价格项目规范》（2012年版）复印件1份1页，佐证尿常规检查项目内涵。

16：《州医保局　州卫生健康委关于印发〈恩施州综合改革公立医疗卫生机构医疗服务项目指导价格（2019版）〉的通知》（恩施州医保发〔2021〕29号）项目编号33－330100008复印件1份2页，佐证麻醉收费标准。

17．1－17．5：《卫生部　人力资源和社会保障部　民政部　财政部　中国残联关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）1份2页；《省人社厅关于印发＜湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付准目录（2012年试行版）＞的通知》（鄂人社发〔2012〕3号）1份7页；《人力资源社会保障部　国家卫生计生委　民政部　财政部　中国残联　关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发〔2016〕23号）1份3页；《省人力资源和社会保障厅　省卫生和计划生育委员会　省民政厅　省财政厅　省残疾人联合委员会　关于部分医疗康复项目医保支付有关问题的通知》（鄂人社函〔2016〕599号）1份6页；《州医保局　州卫生健康委关于印发〈恩施州综合改革公立医疗卫生机构医疗服务项目指导价格（2019版）〉的通知》（恩施州医保发〔2021〕29号）项目编号304200001－304200044，1份3页，佐证日常生活能力评定的支付范围。

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：无

从轻、减轻处罚的理由：无

你院上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）第十五条的规定，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、第三项、第六项和第四十五条的规定，责令你院立即改正上述违法违规行为，责令退回医保基金7743.22元至恩施州医疗保障服务中心基金财政专户，并对你院处壹万壹仟陆佰壹拾肆点捌叁元（¥：11614.83元）的罚款。

你院应于收到本决定书之日起十五日内将违规使用的医保基金退回恩施州医疗保障服务中心基金财政专户并将罚款缴到：

收款银行：恩施州建设银行营业部　                    

户名：恩施土家族苗族自治州财政局财政专户　           

账号：42001728608058＊＊＊＊＊＊

逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项、第四项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向湖北省医疗保障局或者恩施州人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向恩施市人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

恩施州医疗保障局

2022年5月6日