当事人（姓名或名称）：恩施土家族苗族自治州优抚医院　

主体资格证件名称及号码：124228004219＊＊＊＊＊　

住所或地址：湖北省恩施市龙洞河路48号　                      

（单位）法定代表人（主要负责人）：王勇　               

本机关于2021年11月22日至2021年12月9日对你院进行了调查，发现你院实施了如下违法违规行为：“日常生活能力评定”费用超医保基金支付范围结算、低频脉冲电治疗超标准收费、电解质钠钾测定串换项目收费等违法违规问题。详情如下：

1、“日常生活能力评定”费用超医保基金支付范围结算。该院将普通住院患者和门诊重症患者医保限定支付范围以外的“日常生活能力评定”费用纳入医保乙类报销并已医保结算，单价27元／次。2021年5月1日至2021年8月31日涉及888人次，造成基金损失14672.83　元。

2、低频脉冲电治疗超标准收费。《恩施州综合改革公立医院医疗卫生机构医疗服务项目指导价格（2019版）》（恩施州医保发〔2019〕29号）项目编号340100009“低频脉冲电治疗”规定二级定点医疗机构的收费标准为14元／部位，但该院却擅自提高收费标准至14.4元／部位收费并已医保结算。2021年5月1日—2021年8月31日涉及4584个部位，造成基金损失1386.12元。

3、电解质钠钾测定串换项目收费。该院将电解质钾测定和电解质钠测定的“离子选择电极法”串换为“酶促动力学法”收费，现场查看电解质分析仪试剂为“离子选择电极法”属普通检测法，住院病人费用清单却为“酶促动力学法”，每人次多收12.10元并已医保结算。2021年5月1日—2021年8月31日，涉及493人次造成基金损失4108.56元。

你院2021年5月1日—2021年8月31日上述行为共计造成医保基金损失20167.50元。

以上违法违规事实，主要证据如下：

1：《恩施土家族苗族自治州医疗保障局检查笔录》1份3页，佐证我局对该院依法检查程序合法并发现违规问题。　                                

2：《恩施州医疗保障局询问笔录》5份（附身份证复印件及情况说明通知文件），佐证医院对超标准收费、串换收费的违规问题予以认可及对超医保基金支付范围结算的不认可。

3：医疗机构执业许可证正、副本（编号317305422800＊＊＊＊＊＊）复印件各1份，佐证该院为合法定点医疗机构，我局依法具有管辖权。

4：事业单位法人证书复印件1份1页124228004219＊＊＊＊＊＊，佐证该院为独立法人责任主体。　       

5：恩施土家族苗族自治州优抚医院2020年1月1日至2021年8月31日涉医保信息数据2份，佐证该院的违规问题及违规金额。

6：违规金额统计表2页，佐证2021年10月检查形成的初步违规事实意见的具体数据。　 

7：《恩施州医疗保障局询问笔录》1份，佐证该院对违规事实的认可。

8：违规问题电子数据检索规则表1份7页、电子信息数据1份佐证以上违规事实。

9：《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2012年试行版）》（鄂人社发〔2012〕3号　）项目编码：340200003“日常生活能力评定：乙类，限国家基本医疗保障医疗康复项目目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定”复印件1份，佐证该院将医保不予支付的非康复病人的“日常生活能力评定”费用纳入医保乙类报销违反政策和法规规定。

10：《医院行政文书（医保管理领导小组、医保管理制度、自查自纠报告）9页，佐证该院积极配合调查且具有医保基金的内控制度。

11：田＊＊病历复印件1份5页，病案号47983；易＊＊病历复印件1份7页，病案号48316；杨＊＊病历复印件1份5页，病案号48005；向＊＊病历复印件1份5页，病案号47919；钟＊＊病历复印件1份5页，病案号48002；电解质分析仪试剂（离子选择电极法）说明书1份6页。佐证将电解质钾、钠测定“离子选择电极法”串换为“酶促动力学法”的收费事实。　     

12：胡＊＊病历复印件1份3页，病案号47083；梅＊＊病历复印件1份3页，病案号47839；魏＊＊病历复印件1份3页，病案号47999；向＊＊病历复印件1份3页，病案号47513。佐证“低频脉冲电治疗”实际收费14.4元，高于收费标准为14元二级医院机构的超标准收费。

13：何＊＊病历复印件1份4页，病案号48238；喻＊＊病历复印件1份9页，病案号47896；黄＊＊病历复印件1份4页，病案号45982；王＊＊病历复印件1份4页，病案号44850；向＊＊病历复印件1份4页，病案号48059；朱＊＊病历复印件1份4页，病案号43931；陈＊＊病历复印件1份1页，病案号48074。佐证该院将不予报销的非康复病人“日常生活能力评定”纳入医保乙类报销的超医保支付政策范围事实。

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：该院对现场检查认定的涉“日常生活能力评定”超医保基金支付范围结算问题有陈述、申辩意见，医院认为该项目是可以收费并纳入乙类报销的，办案人员不予采纳。办案人员复核认为，该院对涉“日常生活能力评定”问题陈述申辩的核心理由为康复是精神病患者诊疗的必要措施，属于医疗诊疗需要而非医保支付政策依据，医保基金的有限性和使用要求的高效性决定了医保不能将所有医疗诊疗需要项目及费用纳入医保支付，由此产生医保限制支付范围，日常生活能力评定就是其中之一。经办案人员与院方反复沟通和解释医保政策，该院最终认可该涉嫌违法违规问题的定性及金额并签字盖章确认。

从轻、减轻处罚的理由：《中华人民共和国行政处罚法》（2021年国家主席令第70号）第三十二条第（一）项、第（四）项。

由于你院上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）第十五条的相关规定，现依据《中华人民共和国行政处罚法》（2021年国家主席令第70号）第三十二条第（一）项、第（四）项，《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）第三十八条第（三）项、第（四）项、第（六）项，责令你院立即改正上述违法违规行为，责令退回医保基金20167.50元至恩施州医疗保障服务中心基金财政专户（户名：恩施土家族苗族自治州医疗保障服务中心，账号：17731401040＊＊＊＊＊＊，开户行：中国农业银行股份有限公司恩施土桥支行），并对你院处贰万零壹佰陆拾柒元伍角整（¥：20167.5元）的罚款。　       

你院应于收到本决定书之日起十五日内将罚款缴到：

收款银行：恩施州建设银行营业部　                    

户名：恩施土家族苗族自治州财政局财政专户　           

账号：42001728608058＊＊＊＊＊＊

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第七十二条第一项、第四项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向湖北省医疗保障局或者恩施州人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向恩施市人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

恩施州医疗保障局

2022年5月23日