当事人（姓名或名称）：恩施慧宜中西医结合风湿医院　    

主体资格证件名称及号码：91422801MA49＊＊＊＊＊＊　            

住所或地址：湖北省恩施市龙凤镇三河村　                   

（单位）法定代表人（主要负责人）：向诗非

2023年01月30日，本机关依规对你院进行了调查，发现你院存在如下违法违规行为：2021年5月至2022年8月期间在C型臂术中透视收费的时长，明显超过手术时间并已纳入医保结算；参保患者向＊＊2022年1月5日至2月12日在住院治疗期间被重复收取腰椎融合器费用，详情如下：

1．C型臂术中透视超标准收费。你院在2021年5月至2022年8月期间，对黄＊＊、李＊＊、彭＊＊（病案号：202104814、202209871、202203415）等14人次参保住院患者住院期间收取C型臂术中透视（项目编号210101004，66元／半小时）费用时，收费的时长明显超过手术时间，并已纳入医保结算，多收2508元，涉嫌造成医保基金损失1588元（其中基本医保1183元、补充医疗130元、大病保险275元）。

2．重复收取腰椎融合器费用。参保患者向＊＊（病案号：202200267）2022年1月5日至2月12日在你院住院治疗时，你院收取了2枚腰椎融合器（灭菌，10×10×22mm，10800元／枚）费用并已纳入医保结算；经调查实际只使用1枚，多收10800元，涉嫌造成基金损失9361元（其中基本医保7776元、补充医疗1585元）。你院2022年2月自查发现该问题并主动整改，第一时间给患者退回了多收费用，并于2022年8月30日将你院计算的7776元医保基金损失主动退至恩施州医疗保障服务中心基金专户。

上述行为共造成基金损失10949元（1588元＋9361元），扣减你院主动退回的7776元，你院本次实际造成基金损失3173元。

以上违法违规事实，主要证据如下：

1－15．黄＊＊（病案号202104814）病历复印件1份共18页；李＊＊（病案号202209871）病历复印件1份共7页；彭＊＊（病案号202203415）病历复印件1份共5页；李＊＊（病案号202200912）病历复印件1份共11页；张＊＊（病案号202200366）病历复印件1份共7页；周＊＊（病案号202202043）病历复印件1份共8页；李＊＊（病案号202203083）病历复印件1份共6页；鄢＊＊（病案号202207946）病历复印件1份共5页；黄＊＊（病案号202205682）病历复印件1份共6页；赵＊＊（病案号202207499）病历复印件1份共7页；田＊＊病案号202211102）病历复印件1份共9页；吴＊＊（病案号202200374）病历复印件1份共8页；龙＊＊（病案号202207902）病历复印件1份共7页；向＊＊（病案号202200267）病历复印件1份共19页；“C型臂手中透视”情况说明2页。佐证你院“C型臂术中透视”收费时间超过手术时间。

16－17．营业执照91422801MA4＊＊＊＊＊＊　复印件1份1页、医疗机构执业许可证营业执照1份1页。佐证你院为营利性医疗机构，可合法开展相关诊疗业务。

18－19．骨与关节外科高值耗材自查报告1份1页（2022年2月28日）、恩施慧宜中西医结合风湿医院自查自纠报告1份2页。佐证你院自查自纠发现虚计腰椎融合器费用问题。

20．《恩施土家族苗族自治州医疗保障局检查笔录》1份5页。佐证我局对你院检查程序合法并发现违规问题。

21－22．《恩施州医疗保障局询问笔录》1份2页（2023.3.17袁＊＊）、《恩施州医疗保障局询问笔录》1份2页（2023.3.17谭＊）。佐证你院对违规问题予以认可。

23．证明（向＊＊）1份1页。佐证你院重复收取的腰椎融合器费用已退还至病人。

24．恩施州医保中心移字〔2022〕第2号1份43页。佐证该案件是州医疗保障服务中心移交。

25．《恩施州医疗保障服务中心检查笔录》1份2页。佐证州医疗保障服务中心对你院检查程序合法并发现违规问题。

26．授权委托书。佐证袁＊＊签字是该院负责人授权。

27．恩施慧宜中西医结合风湿医院HIS端数据1份。佐证数据是由你院提供。

28．《恩施州2021年度基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》复印件1份32页。佐证你院2021年为州直定点医疗机构。

29．《湖北省医疗基本医疗保障定点医疗机构服务协议》（2022年版）复印件1份36页。佐证你院2022年为州直定点医疗机构。

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：无。

从轻、减轻处罚的理由：重复收取腰椎融合器费用是你院主动自查发现的问题，且在发现后立即整改，主动退回基金损失。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第（一）项“当事人有下列情形之一，应当从轻或者减轻行政处罚．．．．．．（一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的”，你院存在从轻处罚情形，依法对你院从轻、减轻处罚。

你院上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定……不得重复收费、超标准收费……”的规定，鉴于你院调查处理时积极配合，按时实事求是提供相关证据材料，现根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）第三十八条第（三）项“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款……（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费……”和第四十五条“退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。”和《中华人民共和国行政处罚法》第二十八条“行政机关实施行政处罚时，应当责令当事人改正或者限期改正违法行为。当事人有违法所得，除依法应当退赔的外，应当予以没收。违法所得是指实施违法行为所取得的款项。法律、行政法规、部门规章对违法所得的计算另有规定的，从其规定。”和第三十二条第（一）项“当事人有下列情形之一，应当从轻或者减轻行政处罚……（一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的……”的规定，本机关责令你院改正上述违法行为，退回医保基金3173元，并对你院处造成基金损失金额1倍叁仟壹佰柒拾叁元（¥：3173元）的行政罚款。

你院应于收到本决定书之日起十五日内将违规使用的医保基金退回到恩施州医疗保障服务中心基金专户：

收款银行：中国农业银行股份有限公司恩施土桥支行

户名：恩施土家族苗族自治州医疗保障服务中心

账号：17731401040＊＊＊＊＊＊  

你院应于收到本决定书之日起十五日内将罚款退回到州财政局财政专户：

收款银行：恩施州建设银行营业部　                    

户名：恩施土家族苗族自治州财政局财政专户　           

账号：42001728608058＊＊＊＊＊＊　                         

逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项、第四项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可在收到本决定书之日起六十日内向湖北省医疗保障局或者恩施州人民政府申请复议，也可在六个月内依法向恩施市人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

恩施州医疗保障局

2023年5月20日