恩施土家族苗族自治州医疗保障局

各县市医疗保障局、卫生健康局：

为更好落实职工医保门诊共济保障机制改革，不断提高参保群众医疗保障水平，现将《省医疗保障局　省卫生健康委关于优化职工医保门诊统筹便民利民服务举措的通知》转发给你们，同时结合我州实际提出以下要求，请一并遵照执行。

一、扩大职工医保门诊统筹定点医药机构数量

在定点医疗机构全覆盖的基础上，定点零售药店依自愿申请原则采取承诺制方式实行应纳尽纳。申请开通职工医保门诊统筹服务的定点零售药店应按要求完成信息系统接口改造，并严格执行医保目录管理、医保费用结算、进销存管理等规定。医保经办机构应在当年定点服务协议（或补充协议）中明确相关内容。

二、统一定点零售药店职工医保门诊统筹支付比例

参保职工凭处方在定点零售药店购药，发生的政策范围内费用按省现行统一规定在职职工60％、退休职工68％的支付比例落实门诊统筹待遇。参保人在定点零售药店发生的政策范围内费用计入职工医保门诊统筹年度累计起付线和年度累计最高支付限额，职工医保门诊统筹相关待遇仅限参保人本人使用。定点零售药店对处方的合法性、真实性负责，并留存售药处方备查。

三、做好职工医保门诊统筹政策宣传和解释工作

各级医保部门、卫健部门要积极回应社会关切，用通俗易懂的语言搞好宣传，增强政策宣传的针对性和时效性。各定点医药机构要利用网点众多，直接面对群众的优势，协助做好政策宣传和解释工作，引导参保人员合理购药。

四、加强职工医保门诊统筹医药服务和监督管理

各级医保、卫健部门应根据各自职能职责加强医药服务能力建设和监督管理。通过日常监管、智能审核等多种方式，严厉打击串换药品、虚假购药等欺诈骗保违法违规问题。

五、国家、省有新规定的按新规定执行

附件：

省医疗保障局＋省卫生健康委关于优化职工医保门诊统筹便民利民服务举措的通知．pdf

恩施州医疗保障局　

恩施州卫生健康委员会

2023年2月22日