恩施土家族苗族自治州医疗保障局

各县市人民政府，高新区管委会，州政府各部门：

现将《恩施土家族苗族自治州职工基本医疗保险和职工大额医疗费用补助实施办法》印发给你们，请认真贯彻落实。

恩施自治州人民政府

2023年12月26日

恩施土家族苗族自治州职工基本医疗保险和职工大额医疗费用补助实施办法

第一章  总  则

第一条  根据中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署和省、州工作要求，依据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省医疗保障待遇清单制度，结合我州实际，制定本办法。

第二条  本办法所指职工基本医疗保险是为参保职工提供的基本医疗保障，职工大额医疗费用补助是对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予的补充保障。我州原职工大额医疗保险、职工补充医疗保险优化合并为职工大额医疗费用补助，生育保险与职工基本医疗保险合并实施。

第三条  职工基本医疗保险和职工大额医疗费用补助（以下简称职工医保和大额补助）遵循广覆盖、保基本、多层次、可持续，权利与义务对等、单位与个人责任共担的原则。

第四条  职工医保和大额补助实行州级统筹，建立基金预决算管理、基金风险调剂金制度和基金风险预警机制，统一政策制度、待遇标准、基金管理、经办服务、定点管理、信息系统建设。

第二章  覆盖范围

第五条  职工医保和大额补助参保对象：本州行政区域内所有用人单位在职职工和退休人员，领取失业保险金的失业人员，自愿选择参加职工医保和大额补助的灵活就业人员。

生育保险参保对象：本州行政区域内所有用人单位在职职工、领取失业保险金的失业人员。退休人员、灵活就业人员不参加生育保险。

第六条  用人单位职工和灵活就业人员首次参加职工医保和大额补助年龄须满16周岁，且不超过法定退休年龄。

第三章  基金筹集

第七条  职工医保和大额补助基金的来源：

（一）用人单位和个人缴纳的保险费；

（二）基金的利息收入；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）各级财政补助资金；

（五）法律、法规规定的其他收入。

职工医保和大额补助基金纳入财政专户，分别建账、分别核算，严格执行州级统筹相关规定。生育保险与职工医保实行基金共济。

第八条  用人单位必须依法为职工申报缴纳职工医保（含生育保险）费用，原则上同时申报缴纳大额补助费用。用人单位应当自成立之日起30日内向当地医保经办机构申请办理参保登记。 

失业人员领取失业保险金期间，由失业保险经办机构申报缴纳职工医保（含生育保险）和大额补助费用。

灵活就业人员不受户籍限制自愿参加职工医保和大额补助，保险费由个人缴纳。

第九条  用人单位职工医保和大额补助费用由单位和个人按以下规定缴纳：

（一）缴费基数：在省定年度社保缴费基数上下限（含）内，按在职职工本人工资和退休人员养老金为基数据实申报；高于上限的，以上限为缴费基数；低于下限的，以下限为缴费基数。

（二）缴费费率：职工医保单位缴费费率为8.5%（含生育保险费率0.5%），个人缴费费率为2%；大额补助缴费费率为1.5%。

（三）申报缴费：用人单位应按月申报缴纳，也可按季度、半年、年度提前申报缴纳。

第十条  失业人员领取失业保险金期间，由失业保险经办机构以省定年度社保缴费基数标准的60%为缴费基数，按10.5%的费率缴纳职工医保（含生育保险）费用，按1.5%的费率缴纳大额补助费用。

第十一条  灵活就业人员以省定年度社保缴费基数下限为缴费基数，按8%的费率缴纳职工医保费用、1.5%的费率缴纳大额补助费用，按月申报缴纳，也可按季度、半年、年度提前申报缴纳。

第十二条  用人单位在职职工按本人参保缴费基数的2%配置个人账户；领取失业保险金的失业人员按缴费基数的2%配置个人账户；灵活就业人员不配置个人账户。

已办理职工医保退休清算人员个人账户由统筹基金按每月100元的标准定额划入。

第十三条  用人单位注销社会保险登记的，须按规定补足欠缴的医疗保险费。

第四章  医疗保险关系管理

第十四条  用人单位和个人在本州办理参保登记手续并缴纳职工医保和大额补助费用后建立医保关系。医保关系的转入、转出和终止按有关规定办理。

第十五条  职工医保与大额补助待遇享受等待期相同。

以下情形设置1个月的待遇享受等待期：连续参加居民医保不足2年或连续参加居民医保2年（含）以上但中断缴费超过3个月，以灵活就业人员身份参加职工医保的；职工医保中断缴费3个月以上重新参保的。

以下情形不设置待遇享受等待期：首次随用人单位统一参加职工医保的；其他医疗保障制度关系（复转军人、原享受公费医疗人员、刑满释放人员）终止后3个月内参加职工医保的；原本州国有集体改制企业职工首次参加职工医保且办理退休清算的。

机关事业单位招录（招聘）、遴选（选聘）、流动调配人员办理入职手续期间出现参保缴费空档期的，参保并缴齐空档期保险费后即可从入职时间起享受医保待遇。

第十六条  实行职工医保最低缴费年限制度。个人达到法定退休年龄时，职工医保的累计缴费年限（含视同缴费年限和实际缴费年限）男不低于30年、女不低于25年，且在本州实际缴费年限不低于10年的，办理职工医保退休清算，退休清算后不再缴纳职工医保费用，享受职工医保待遇。办理职工医保退休清算后，选择缴纳大额补助费用的，享受大额补助待遇。

参保人员在职工医保制度实施以前认定的工龄、在州外参加职工医保的缴费年限为视同缴费年限；在州内参加职工医保以及职工医保退休清算的补缴年限为实际缴费年限。视同缴费年限、实际缴费年限合并计算，同一时间段重合的缴费年限不重复计算。

第十七条  用人单位职工及灵活就业人员达到法定退休年龄时，职工医保累计缴费年限和实际缴费年限未达到规定年限的，可一次性补缴至最低缴费年限后办理退休清算，也可正常参保缴费至规定年限后办理退休清算。补缴年限的补缴基数分别予以确定，单位职工的补缴基数为退休清算当年省定社保缴费基数标准，灵活就业人员的补缴基数为退休清算当年省定社保缴费基数标准的60%，补缴费率均为6.5%。补缴所属年限不配置个人账户，不予追溯补缴年限内的医疗待遇。

第十八条  军队转业、复员、退伍到地方的人员，其军龄以及退役军人事务部门认定的待安置期为视同缴费年限，并按规定接续本人及随军家属职工医保关系；以政府安排工作方式的退役士兵，达到法定退休年龄时办理退休清算，其断保年限的补缴基数为办理清算当年省定社保缴费基数标准的60%，补缴费率为6.5%，补缴所属年限不配置个人账户，不予追溯补缴年限内的医疗待遇。

第十九条  经州、县市人民政府审批备案的原关闭、破产、改制的国有集体企业正式职工未参加职工医保的，在现行医保制度体系下按我州解决改制企业职工参加职工医保有关问题的指导意见执行。

原国有集体企业关闭、破产、改制时交由社会保险经办机构托管的退休人员，直接享受职工医保和大额补助医疗待遇。

第五章  医疗保险待遇

第二十条  职工医保统筹基金保障参保人员享受普通门诊统筹、门诊慢特病、“单独支付”药品、住院、生育等政策范围内医疗待遇及生育津贴待遇；个人账户使用范围按国家、省有关规定执行。

第二十一条  建立职工医保普通门诊统筹和门诊慢特病（门诊慢性病及门诊特殊疾病）保障制度，按职工医保门诊共济保障机制和门诊慢特病管理规定执行。

第二十二条  参保人员在定点医疗机构门诊使用或定点零售药店按规定购买“单独支付”药品发生的费用，由本人先自付10%后剩余部分由统筹基金按80%比例支付，在定点医疗机构住院使用“单独支付”药品发生的医疗费用按医保住院待遇政策执行。

第二十三条  参保人员住院待遇执行以下规定：

一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构就医发生的政策范围内住院费用起付标准以上、最高支付限额以下部分，由职工医保统筹基金按以下标准支付。

（一）州内就医

1.起付标准：一级、二级、三级定点医疗机构分别为300元、500元、1000元；

2.支付比例：在一级、二级、三级定点医疗机构产生的甲类费用分别按90%、85%、80%支付，乙类费用由参保人员个人先行自付10%后再按甲类费用支付比例支付。

（二）异地就医

1.异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员在州域外异地定点医疗机构就医住院的，需向参保地医保经办机构备案，起付标准及支付比例与州内同级别定点医疗机构一致；未按规定办理备案手续的，按临时外出就医类人员享受医疗保险待遇。

2.临时外出就医类人员（包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员）在州域外异地定点医疗机构就医住院的，起付标准与州内同级别定点医疗机构一致；办理转诊备案手续的，支付比例在州内同级别定点医疗机构基础上降低10个百分点；未办理转诊备案手续的，支付比例在州内同级别定点医疗机构基础上降低20个百分点。

第二十四条  生育保险参保人员按有关规定享受生育医疗费用和生育津贴待遇。

第二十五条  一个自然年度内，参保人员发生的纳入大额补助保障范围的住院医疗费用个人自付累计超过2000元以上部分，由大额补助统筹基金按80%比例支付，职工医保合并大额补助政策范围内医疗费用支付比例90%封顶。

第二十六条  职工医保年度支付限额为25万元，大额补助年度支付限额为50万元。职工医保统筹基金支付达到年度最高支付限额后，住院及门诊特殊疾病政策范围内医疗费用，纳入大额补助保障范围。生育津贴从职工医保统筹基金中单独列支，不计入年度支付限额。

第二十七条  严格执行国家、省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准目录。

职工医保统筹基金支付范围为目录中的甲类、乙类项目，其中：甲类项目全部计入支付范围；乙类项目由参保人先行自付10%后剩余部分计入支付范围。

大额补助统筹基金支付范围为职工医保支付后的政策范围内自付费用，包括住院政策范围内自付费用、乙类先付费用、超出医保支付标准的政策范围内费用、按规定转诊备案降低支付比例的自付费用及门诊特殊疾病政策范围内自付费用。

在非定点医疗机构急诊急救发生的政策范围内医疗费用，纳入职工医保和大额补助统筹基金支付范围。

第二十八条  下列医疗费用不纳入职工医保和大额补助统筹基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

第六章  医药服务与监督管理

第二十九条  参保人员到定点医药机构就医购药，通过医保信息平台直接结算，特殊情况未实现直接结算的，由患者回当地医保经办机构报销，原则上不超过次年3月底。

第三十条  定点医药机构应严格执行定点管理相关规定，落实国家、省、州有关药品耗材价格、集中带量采购及医疗服务项目政策，实行与定点等级一致的收费标准、支付标准政策。严格执行监督考核制度，考核结果与医保基金总额分配、年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。

第三十一条  定点医疗机构不得将参保人员住院期间使用的药品、耗材及诊疗项目转到门诊结算或要求其到院外购买。

第三十二条  定点医疗机构应严格控制住院医疗政策范围外费用占比，州域内一级、二级、三级医疗机构分别不超过5%、10%、20%，超过规定比例部分由医疗机构承担。

第三十三条  持续推进医保支付方式改革，全面推行按病种分值付费（DIP）为主，按床日付费、按人头付费、按项目付费等为辅的多元复合式医保支付方式。 

第三十四条  医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员违规使用职工医保和大额补助基金的，依照《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》等予以处理。

第七章  组织保障

第三十五条  各县市人民政府负责辖区内职工医保和大额补助政策落实和运行保障工作。

第三十六条  医疗保障部门负责职工医保和大额补助的行政管理和经办服务工作。

财政部门负责落实财政供养人员单位缴费预算，会同医保部门做好基金预决算和基金监管工作。

税务部门负责做好职工医保和大额补助基金征缴工作。

卫健部门负责医疗机构行业管理，督促落实分级诊疗制度，规范定点医疗机构诊疗服务行为。

退役军人事务部门负责做好退役军人参保缴费等相关工作。

公安、民政、司法、人社、审计、市场监管等部门按照各自职责，协同做好职工医保和大额补助相关工作。

第八章  附则

第三十七条  本办法由恩施州医疗保障局负责解释。

第三十八条  本办法自2024年1月1日起施行，有效期5年。原《恩施土家族苗族自治州城乡基本医疗保险实施办法》（恩施州政规〔2017〕4号）同时废止，国家、省有新规定的，从其规定。