恩施土家族苗族自治州医疗保障局

一、修订的背景是什么？

（一）《恩施土家族苗族自治州城乡居民大病保险实施办法》（恩施州政规〔2016〕1号）2016年1月1日起执行，有效期5年，已于2020年12月31日过有效期。

（二）2021年12月18日《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（鄂医保发〔2021〕68号）对大病保险倾斜政策进行了调整。

二、新修订的主要内容有哪些？

《实施办法》原有7章22条，此次修订17条、合并1条，修订后共7章21条。

（一）主管部门变更

根据机构改革要求，州级基本医疗保险主管部门修改为州医疗保障局。州卫健部门不再作为州级基本医疗保险主管部门，但职能仍为加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。其他相关部门职责不变。原城镇居民医保和新农合统称为城乡居民基本医疗保险。

（二）报销比例调整

大病保险报销比例按全省统一规定执行。主要变化是：个人自负合规医疗费用累计金额在12000至3万元（含3万元）之间部分，赔付由55％调整为60％，其余各段不变；在全面落实城乡居民大病保险普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施大病保险起付线降低50％（6000元）、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜政策。

（三）资金筹集标准微调

原《实施办法》“筹资标准一般为上年度城乡居民基本医保人均筹资标准的5％左右”“最高不超过上年度城乡居民基本医保人均筹资标准的10％”，根据全省实际筹资情况，修改为“原则上不超过上年度城乡居民基本医保人均筹资标准的10％”。

（四）分担比例在招标时明确

大病保险因政策调整原因出现的年度亏损，原“由基本医保基金按照不高于50％的比例分担，具体比例在合同中载明”修改为“由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例在保险合同中载明。”考虑到放开充分竞争需要，对具体分摊比例不再做出具体规定，招标时增加具体亏损分担比例的评标权重。

（五）结算时间和支付比例调整

根据全省统一要求，结算周期由原来的1年调整为3年。结合优化营商环境工作要求，给商保公司的投保资金拨付比例由每季度20％，余下20％考核后拨付，调整为：第一季度35％，第二、三、四季度20％，余下5％考核后拨付。

三、城乡居民大病保险居民需要额外缴费吗？

城乡居民基本医疗保险参保人个人正常缴费后，不需额外缴纳城乡居民大病保险费，直接纳入我州城乡居民大病保险保障范围。

四、城乡居民大病保险的待遇标准是多少？

城乡居民大病保险起付线为12000元（特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付线为6000元），不含基本医疗保险起付标准以下个人负担部分。一个保险年度内，符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算，只扣除一次大病保险起付金额。分段标准为：累计金额在12000元（特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付线为6000元）以上至3万元（含3万元）以下部分报销60％（特困人员、低保对象、返贫致贫人口报销65％），3万元以上至10万元（含10万元）以下部分报销65％（特困人员、低保对象、返贫致贫人口报销70％），10万元以上部分报销75％（特困人员、低保对象、返贫致贫人口报销80％），一个年度大病保险报销最高支付限额为50万元，特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险无封顶线。在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除特困人员、低保对象、返贫致贫人口当年享受的医疗救助额度。

五、本办法从什么时候开始实施？

本办法从发布之日起执行，有效期5年。原《恩施土家族苗族自治州城乡居民大病保险实施办法》（恩施州政规〔2016〕1号）同时废止。国家或者省级有新规定的按新规定执行。