恩施土家族苗族自治州医疗保障局

各县（市）人民政府、州直相关单位：

经州人民政府同意，现将《恩施州惠民型商业医疗保险实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

恩施州医疗保障局

恩施州财政局

国家金融监督管理总局恩施监管分局

2023年12月14日

恩施州惠民型商业医疗保险实施方案

为贯彻落实党的二十大精神和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施》（鄂发〔2020〕20号）《省医疗保障局省财政厅中国银保监会湖北监管局关于加强惠民型商业医疗保险发展的指导意见》（鄂医保发〔2022〕80号）要求，结合我州实际，现就发展恩施州惠民型商业医疗保险（以下简称“惠民保”）制定以下实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险，更好满足人民群众多元化医疗保障需求。按照“政府引导、商保承办、市场运作、群众自愿、利民惠民、稳健运行”的要求，在基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助三重制度保障基础上，充分发挥“惠民保”在分担重特大疾病、罕见病风险等方面的重要作用，进一步减轻群众高额医疗费用负担，助力防范化解因病致贫返贫风险。

二、基本原则

（一）参保全覆盖。我州基本医疗保险参保人员全部纳入“惠民保”覆盖范围，个人自愿参保。参保不设置年龄、既往病史、健康状况、疾病风险和职业类型等前置条件，保费较低标准起步

并与个人疾病风险脱钩。筹集的保费除用于必要的运营成本外，主要用于参保人员待遇保障。

（二）保障无差别。坚持“惠民保”是多层次医疗保障体系重要组成部分定位，有序衔接基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助制度，保大病，保重病，重点保障解决医保政策范围外个人自费医疗费用和医保政策范围内个人自付较高的医疗费用。

（三）运作商业化。“惠民保”实行市场运作，稳健运行。承保商业保险机构（以下简称“承保机构”）要遵循市场规律，立足保本微利，独立经营、自负盈亏、自担风险。一家主承保公司自主联合其他承保公司成立共保体，共同承办“惠民保”服务，共保体应建立清晰的集体决策和议事规则，完善数据共享机制，加强内部管理，做好理赔服务，按约定履行赔付责任。

（四）发展可持续。建立与我州经济社会发展水平、医疗保障水平、各方承受能力、参保人员健康需求相适应的筹资标准和待遇水平动态调整机制。建立健全管用高效的支付机制，提高服务质量和运行效率，更好保障参保人员权益，确保“惠民保”稳健可持续发展。

三、参保筹资

（一）参保对象。我州基本医保参保人员（包括职工医保和城乡居民医保）均可购买“惠民保”，不设年龄、性别、职业类别、既往病史、户籍等限制条件。

（二）保费标准。根据我州经济发展水平、参保人员保障需

求、保障范围等因素，合理确定“惠民保”保费标准。“惠民保”保费标准原则上按不超过上一年度全州城乡居民人均可支配收入的0.5％确定，后期可根据盈亏率动态调整，具体标准经州医疗保障局审核后在参保期前向社会公布。

（三）参保时间。“惠民保”实行集中参保交费，每年10月至12月开展宣传发动和参保交费（具体日期以向社会公告为准）。

（四）参保方式。参保人可通过承保机构营业网点、指定窗口或手机APP、微信公众号等线上、线下方式购买“惠民保”参保。

四、待遇保障

（一）待遇期限。“惠民保”以享受基本医疗保险待遇为前提，保险期为每年的1月1日至12月31日，与基本医疗保险保持一致。参保人员暂停或终止基本医保待遇的，“惠民保”待遇同步停止；参保人员恢复享受基本医保待遇时，“惠民保”待遇同步恢复。新生儿按规定办理当年度城乡居民医保参保登记手续的，自愿交费参加“惠民保”，从出生之日起享受当年度相应的待遇。

（二）保障范围。

“惠民保”保险期内，参保人员规范就医，在定点医药机构发生的以下医药费用：

1．医保政策范围内自付医疗费用。按规定经基本医疗保险、

补充医疗保险、医疗救助支付后的政策范围内住院个人自付医疗费用。

2．医保政策范围外自费医疗费用。按规定经基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助支付后的政策范围外住院个人自费医疗费用。

3．门诊慢特病自付医药费用。符合恩施州门诊慢特病规定的政策范围内门诊个人自付医药费用。

4．特定高额药品费用。结合参保人员医疗保障需求，对罹患恶性肿瘤或者罕见病患者治疗所需医保政策范围外部分特定高额药品费用纳入“惠民保”保障范围。

（三）费用报销。参保人员自行通过承保机构业务网点、网上申报等方式申请费用报销。共保体负责开发信息系统并推进与医保信息系统有效对接，提高医疗数据信息共享水平，逐步推进“惠民保”赔付“一站式”结算。

医保部门支持配合承保机构在医保政务服务大厅设立专门窗口，专人负责受理“惠民保”报销工作，实现医疗保障和“惠民保”一站式服务。

五、运行管理

（一）选定承保（服务）机构。国家金融监督管理总局恩施监管分局会同州医保局、州财政局牵头制定“惠民保”共保体组建遴选工作方案，按照“自愿参与、惠民高效、商业可持续”和“公开、公平、公正”原则，公开遴选6至8家商业信誉良好、

服务体系健全、科技创新能力较强并具备“一站式”服务能力的商业保险机构作为承保“惠民保”的合作方，“惠民保”运营服务由共保体确定第三方服务机构负责承担。

“惠民保”承保周期为3年。首轮承保自2024年1月1日起至2026年12月31日止。

（二）规范待遇标准。“惠民保”实行州级统筹管理。包括统一保障方案、统一筹资标准、统一保障范围、统一待遇水平、统一核算盈亏、统一经办服务。州医保局会同国家金融监督管理总局恩施监管分局、州财政局等部门指导主承保机构制定“惠民保”待遇保障方案，不得设立对常见病、多发病的免除责任条款，结合恩施州医疗保障待遇水平和参保人员医疗费用情况，合理确定筹资标准、起付标准（免赔额）、保障范围、报销比例、保障额度、特药保障，并根据收支情况动态调整，充分体现惠民性和普适性。

（三）建立盈亏机制。“惠民保”实行自负盈亏。承保期内出现亏损的，亏损由共保体公司共同承担，具体分担比例在共保体协议中进行明确；若盈余则结转下一年度使用。“惠民保”扣除运行成本后，承保期内盈利率超过5％或者亏损率超过5％时，作为调整下一承办周期筹资标准、待遇水平的重要依据。惠民保”运行成本费用从保险费中列支，按照不超过保费总额10％的比例据实计提。

（四）规范运营管理。承保机构应规范宣传，明确告知保费

标准、参保日期、参保方式、保险待遇、报销方式、理赔范围和免除责任等内容，充分保障参保群众的知情权，不得夸大宣传、虚假承诺；做好理赔服务，不得以任何理由拒绝理赔或克扣赔款，损害参保人合法权益；要严格落实成本控制、理赔审查、风险评估、信息报告等制度，加强对违反政策法规及诊疗规范的医疗费用核查。由第三方合作机构承担的线上投保、特药服务等“惠民保”相关业务，第三方机构应严格执行国家有关法律法规要求。主承保机构应定期将“惠民保”实施运行情况上报州医保、金融监管、财政部门。

（五）严格信息管理。承保机构和第三方服务机构对“惠民保”相关数据负保密责任，应健全数据安全管理制度，依法依规使用参保人员个人医保信息，不得将数据运用于和“惠民保”产品无关的领域。对经办过程中产生的各类用户数据及档案资料，要严格依法履行保密义务。在签订保密协议、数据脱敏脱密并确保安全的前提下，坚持“最小必须”和“原始数据不出域，数据可用不可见”原则，规范数据管理和应用权限，提供获取数据按规定依申请，加强数据使用全过程监管和风险监测，确保信息安全和参保人员个人权益不受侵害。

（六）规范资金管理。“惠民保”保费（含利息收入）实行专户管理，专账核算、封闭运行。共保体各成员单位均应在当地分别开设收入、支出专户，分别用于保费收取及理赔支出。每个承保周期结束后，聘请第三方机构对“惠民保”资金收支、合同

执行情况等进行审计，并将待遇支付、资金使用等情况向社会公示，接受社会监督。

（七）注重纠纷处理。共保体各成员单位负责接受和处理参保人投诉。参保人员与承保机构理赔有争议纠纷的，双方可先按规定协商处理，协商不成的，可通过人民调解委员会调解，或者按规定向医保、金融监管部门反映，以及通过司法途径解决纠纷。

六、支持措施

（一）个人账户支付。允许州内职工医保参保人员利用个人账户余额为本人及其参加恩施州基本医疗保险的家庭成员（配偶、子女、父母等）购买“惠民保”。

（二）鼓励集体购买。积极引导慈善组织、社会团体、企事业单位通过捐赠等途径支持困难群众参保。鼓励有条件的用人单位和城乡集体经济组织为职工和居民购买“惠民保”。

七、工作要求

（一）加强工作指导。各地要充分认识“惠民保”对基本医疗保险的补充作用，相关部门要发挥各自职能，积极支持“惠民保”开展和推广工作。州医疗保障部门会同相关部门成立工作专班，加强组织协调，研究解决相关问题，全力做好＂惠民保＂推进工作。

（二）明确责任分工。医疗保障部门负责牵头做好“惠民保”发展规划、会同相关部门审核＂惠民保＂产品方案，加强对定点医药机构日常稽核和监管，打击欺诈骗保行为，并做好自愿参保职

工个人账户资金划扣。金融监督管理部门负责加强对承保机构的监管，做好运营风险预警，严厉查处无依据报价、服务不达标、理赔不合规、违规列支费用等行为，并建立健全长效监管机制，会同相关部门加强对“惠民保”资金筹集、使用等方面监管；做好对承保机构的服务考核评价，评价结果与承保机构的选择挂钩。财政部门配合医保部门做好自愿参保职工个人账户资金的划扣工作。工会负责做好职工参保宣传组织工作。民政、乡村振兴部门按照职责分工负责做好特困人员，孤儿及事实无人抚养儿童，最低生活保障对象，返贫致贫人口，纳入监测范围的脱贫不稳定、边缘易致贫、突发严重困难户等农村易返贫致贫人口，稳定脱贫人口等困难群众的宣传组织工作。承保机构负责做好保险精算、产品设计，加强宣传动员，提高群众参保率，做好理赔服务、产品条款解释和投诉信访处理等工作。第三方服务机构负责做好配套服务保障工作。

（三）加强宣传动员。多形式、多渠道加强正面宣传和舆论引导，宣传推广“惠民保”，及时回应社会关注，及时反映工作成效，增强人民群众商业健康保险知识，引导广大职工、居民积极参保，共同营造良好的参保氛围。

（四）强化风险防范。“惠民保”各参与方要建立健全长效监管机制，加强日常监督监测和分析研判，有效防范信息、舆情、运营和廉政等风险，不断创新监管方式，严肃查处违规行为，保证依法合规经营，切实保障参保群众合法权益，促进“惠民保”稳健可持续发展。